TheMarker | שוק ההון
הרחבת ביטוח הסיעוד בקופות החולים: כל מה שצריך לדעת
בתגובה להפסקת השיווק של ביטוח הסיעוד הפרטי, החליטו ברשות שוק ההון להרחיב את פוליסת ביטוח הסיעוד הקבוצתי שמציעות קופות החולים ■ TheMarker מסביר את המהלך ומספק את הפרטים

אסא ששון,דהמרקר-24.02.20

תוחלת החיים של גבר סיעודי עומדת על ארבע־חמש שנים, ואילו תוחלת החיים של אישה סיעודית היא שש־שבע שנים. עבור שני המינים תוחלת החיים עוד תמשיך להתארך בעקבות התפתחויות הטכנולוגיות. במקרים רבים חולי אלצהיימר סיעודיים, למשל, מאריכים ימים גם עשר שנים ויותר. לעובדה זו משמעות כלכלית כבדה, הן עבור המדינה והן עבור החולה ומשפחתו. בשוק ביטוח הסיעוד בישראל כ-5.1 מיליון פוליסות, מתוכן כ-4 מיליון מבוטחים בביטוח הסיעוד הקבוצתי לחברי קופות החולים.

באוקטובר החליטה חברת הביטוח סקור, מבטח המשנה מהגדולים בעולם, לצאת מתחום ביטוח הסיעוד. המהלך גרם לחברות הביטוח לחדול משיווק פוליסות ביטוח הסיעוד הפרטי, המשלים את פוליסת הביטוח של קופות החולים. ההשלמה נחוצה מכיוון שביטוח הסיעוד שמספקות קופת החולים מכסה את רק חמש השנים הראשונות שבהן זקוק המבוטח לסיעוד, בעוד שתוחלת החיים של הזקוקים לסיעוד גבוהה יותר.

אתמול (ראשון) הודיעה רשות שוק ההון כי תאפשר הרחבה של פוליסות הסיעוד בקופות החולים. TheMarker ריכז עבורכם את השאלות החשובות בנושא.

מה ההבדל בין ביטוח הסיעוד הפרטי לביטוח הקבוצתי באמצעות קופות החולים?

בשני המקרים הביטוח ניתן באמצעות חברת ביטוח. בביטוח של קופת החולים, משמשת הקופה "בעל הפוליסה", המייצג את קבוצת המבוטחים, למשל באמצעות פירסום מכרז תחרותי לבחירת מבטח. כמו כן, הפרמיה וסכום הכיסוי אינם מובטחים מראש. הסיבה לכך היא שקיים מנגנון איזון על ידי עדכון פרמיית הביטוח והתאמת תנאיו. לעומת זאת, הפרמיה וסך הכיסוי בביטוח הפרטי נקבעים במועד ההצטרפות, ולחברת הביטוח אין יכולת ממשית לשנותם בדיעבד.

למה צריך רובד נוסף מעבר לפוליסה האחידה של קופות החולים?

כאמור, חברות הביטוח הפסיקו לשווק ביטוח סיעוד פרטי למבוטחים חדשים. לפיכך, לא ניתן לרכוש כיום רובד ביטוחי נוסף מעבר לחמש השנים המכוסות בביטוח שמספקות קופות החולים. רשות שוק ההון פעלה כדי לקדם הרחבה של הכיסוי הביטוחי באמצעות קופות החולים, כך שיכסה גם את תקופת הצורך בגמלת סיעוד מעבר לחמש השנים הראשונות. הרובד הביטוחי הנוסף גם יאפשר למבוטחים שיהיו מעוניינים בכך (בכפוף להליך חיתומי ותוספת פרמיה) להגדיל את גובה הקצבה חודשית בהשוואה לקצבה המובטחת כיום. נבהיר כי כל פוליסות ביטוח הסיעוד פרטי שנמכרו לפני הודעת החברות נותרו תקפות, ואין פגיעה בזכויות המבוטחים.

האם יהיה אפשר להתנייד בין קופות חולים עם הרובד הנוסף?

כן. מפני שהפוליסה אחידה בין קופות החולים, יתאפשר מעבר חופשי של מבוטחים, כפי שהוא מתאפשר כיום ברובד הבסיסי.

 האם ייערך שינוי בפוליסת הרובד הבסיסי?

לא. לא צפוי כל שינוי ברובד הבסיסי של הפוליסה הקבוצתית האחידה. התוספת תוצע כרובד נפרד.

 מה יהיה הכיסוי בפוליסה האחידה?

כאמור, הרובד הבסיסי יוותר כשהיה. להלן טבלת הכיסויים הנוכחיים בפוליסה האחידה לפי גיל הצטרפות המבוטח. הכיסוי משולם כקצבה חודשית לתקופה של עד חמש שנים:

התוספת המשמעותית ברובד המורחב היא הגדלת הזכאות לקצבה חודשית עד לתקופה בת שמונה שנים, או רובד רחב יותר שיבטיח קצבה לכל החיים. במסגרת שני הרבדים הקצבה תגדל ב-1,000 שקל למבוטח השוהה בביתו ו-3,000 שקל לשוהים במוסד סיעוד מעבר לסכומים בטבלה שלעיל. התוספת תשולם רק במידה והמבוטח הצטרף לפוליסה לפני גיל 49. הצטרפות מאוחרת לרובד המורחב תביא להפחתה בסכום הקצבה.

 

 האם יהיה ניתן להצטרף לרובד המורחב בלבד?

לא. כדי להימנע ממצב שבו ירכוש מבוטח רק את רובד הביטוח המורחב – שאינו מעניק כל כיסוי ביטוחי בחמש שנים הראשונות ממועד קרות מקרה הביטוח – לא תתאפשר הצטרפות אליו בנפרד מרכישת הרובד הבסיסי. בהתאם, מבוטח שרכש את הרובד המורחב, אך ביטל את הרובד הבסיסי – יבוטל עבורו גם הרובד המורחב באותו המועד.

 כמה עולה לטפל בחולה סיעודי?

שי מלמד מחברת מלמד יועצים, המתמחה בביטוח: "כיום בין 90% ל-95% מהחולים הסיעודיים מאושפזים בבית, ורק 5% מהם מאושפזים במוסד. אשפוז במוסד הוא המקרה הקיצוני, שבו עלויות האשפוז הן 14–20 אלף שקל בחודש. בבית העלויות עומדות על 9,000 שקל בחודש, 7,000 שקל מתוכם הם התשלום למטפל ו-2,000 שקל עלויות נוספות.

"איך מממנים הוצאה החודשית בסך 9,000 שקל? 2,000 שקל מתוכם מכסה קצבת הזקנה של הביטוח הלאומי. קצבת הסיעוד של הביטוח הלאומי תורמת בין 1,400 ל-5,000 שקל, לפי שש מדרגות. אחרי זה מתחילים להכניס את היד לכיס: הפנסיה, ביטוח אובדן כושר העבודה ונכסים נוספים, או הביטוח בקופת החולים – שמכסה את חמש השנים הראשונות. לאחר מכן, כלומר מהשנה השישית ואילך, נכנס הרובד האחרון – ביטוח הסיעוד הפרטי.

האם גם קופות החולים יכולות להודיע כי הן מוותרות על הביטוח הסיעודי?

מלמד: "תיאורטית, כן. מעשית, אני לא רואה איך מצב כזה יקרה. משום שקופות החולים וחברות הביטוח כפופות לגופים שונים, יש קושי לבצע שינויים קיצוניים בענף. הקופות כפופות להוראות משרד הבריאות וחברות הביטוח – שמתפעלות את הביטוחים של הקופות – כפופות לרשות שוק ההון. בנוסף, הקופות מבטחות כ-4 מיליון איש בישראל, הפסקת ביטוח הסיעוד של אזרחים רבים תהיה זעזוע גדול מאוד".

תגיות:
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון
רפורמה
ביטוח סיעודי
ביטוח
ביטוח לאומי